ABSTRACT
Many factors are involved in intestinal anastomoses result. One of it is suture technique. It is still controversy among the experts wich technique is the best, one or two layer suture. This study was conducted to compare the strength of one layer and two layer suture in intestinal anastomoses to intra luminal pressure increment.Experiment research had been done using cow’s large intestine. Sample were divided in 2 groups. The first group anastomoses performed with continous seromusculer methode (Single layer suture) by vicryl 4.0. The other one performed with two layer suture (Connel methode by vicryl 4.0 added with interrupted suture by silk 3.0). Increased the intra luminal pressure in both the groups was observed to anastomoses leakage. In addition compare the usage of material and the duration in suture.
In one layer suture, leakage at 49,251,405 cmH2O and in two layer suture at 50,351,11 cmH2O , statistically not significant ( t = 2,62 and p = 0,066 ). In one layer sutur total material that used were vicryl 4.0 was 59,101,56 cm and suture duration 19,641,15 minutes, where as for two layer suture total material used were vicryl 4.0 was 64,650,75 cm and with silk 3.0 was 68,20,65 cm and duration 29,520,93 minutes.
There is no significant difference strength of suture at both methode. The amount of material and duration more in two layer suture.
key word;
PENDAHULUAN.
Kebocoran usus dapat terjadi karena beberapa penyebab misalnya penyakit yang mengenai dinding usus sendiri, akibat sumbatan yang lama, trauma (baik trauma tajam maupun tumpul ) dan juga akibat kegagalan pada penyambungan usus (anastomosis).(11, 12, 15)
Terjadinya kegagalan dalam menyambung usus di pengaruhi oleh faktor sistemik dan faktor lokal. Salah satu faktor lokal yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan adalah teknik menyambung yang tidak tepat di samping gangguan vaskularisasi dan regangan akibat pasase ke arah anal yang tidak lancar sehingga menyebabkan tekanan intra luminal meningkat.(2, 3, 12)
Ada banyak cara penjahitan pada penyambungan usus tetapi pada prinsipnya dibedakan berdasarkan pada ke sinambungan benangnya (penjahitan terputus-putus dan penjahitan jelujur) dan pada posisi kedua ujung potongan yang akan di sambung yaitu jahitan inversi seluruh tebal usus dengan jahitan penguat (jahitan dua lapis) dan jahitan sero muskuler tanpa jahitan penguat (jahitan satu lapis).(2, 4, 12, 16)
Teknik manakah yang terbaik dalam melakukan anastomosis usus apakah teknik satu lapis (tanpa over hecting) atau teknik dua lapis (dengan over hecting) sampai sekarang masih belum ada kesepakatan para ahli. Walaupun teknik dua lapis kedengarannya lebih baik dan lebih kuat secara initial, namun begitu dapat meningkatkan respon inflamasi pada stadium penyembuhan awal karena menggunakan materi jahitan yang lebih banyak dan terjadi iskemik pada jaringan inversi. Teknik satu lapis dikatakan menyebabkan lumen yang lebih besar dengan kerusakan minimal pada ujung-ujung jaringan di banding jahitan dua lapis.(4, 20)
Jon M. Burch dkk pada penelitiannya mendapatkan komplikasi yang tidak berbeda antara jahitan satu lapis dibandingkan jahitan dua lapis. namun jahitan satu lapis butuh waktu yang lebih cepat dan biaya lebih murah.(4) Sekarang teknik jahitan yang di anggap paling baik adalah jahitan satu lapis sero muskuler. Di samping sangat cepat pengerjaanya juga tanpa jahitan penguat sudah cukup rapat.(12)
Verhofstad yang di kutip Inggarwati dalam penelitiannya terhadap kelinci yang menjalani reseksi dan anastomosis end to end dengan jahitan dua lapis pada ileum mendapatkan bahwa kebocoran pada anastomosis terendah pada hari ketiga terjadi pada tekanan 41,85 cmH20.(1)
Kitago dkk dalam penelitiannya pada usus babi mendapatkan bahwa tekanan intra luminal yang menyebabkan bocornya anastomosis yang di jahit secara dua lapis pada usus halus adalah : 86,1 19,5 mmHg sedangkan pada usus besar adalah 78,4 17,9 mmHg.(10)
Pada penelitian ini peneliti ingin membandingkan kekuatan jahitan satu lapis dengan dua lapis pada anastomosis usus terhadap peningkatan tekanan intra luminal dengan menggunakan usus sapi sebagai model.
Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah yang akan di teliti sebagai berikut :
1. Teknik jahitan manakah yang lebih kuat antara jahitan satu lapis dibandingkan dengan jahitan dua lapis dalam mengatasi kebocoran pada anastomosis usus terhadap adanya peningkatan tekanan intra luminal.
2. Teknik manakah yang pengerjaannya lebih cepat dan memerlukan material yang lebih sedikit antara jahitan satu lapis dibandingkan dengan jahitan dua lapis.
METODOLOGI PENELITIAN
Jenis penelitian
Dalam penelitian ini peneliti memakai jenis penelitian eksperimental dengan memakai usus besar sapi sebagai model.
Rancangan penelitian
Pada penelitian ini sampel di bagi dalam 2 kelompok. Masing–masing dengan kelompok A dan B. Kelompok A adalah kelompok yang dianastomosis dengan jahitan satu lapis secara sero muskuler dan kelompok B adalah kelompok yang dianastomosis dengan jahitan dua lapis (dengan jahitan penguat). Randomisasi dilakukan pada saat pembagian sampel pada masing–masing kelompok.
Tempat dan waktu
Penelitian ini dilakukan di bagian Fisika Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang. Penelitian ini dilakukan segera setelah proposal penelitian ini disetujui.
Populasi dan sampel
Populasi dari penelitian ini adalah sapi potong pada rumah potong Pemda Kota Padang.
Sampel penelitian menggunakan sapi potong yang secara fisik tampak sehat. Di pilih sapi dengan taksiran berat daging 100 - 150 kg. Setelah sapi di potong di ambil usus besarnya sepanjang 60 cm. Pada penelitian ini dilakukan masing–masing pada 10 sampel yang di pilih secara random.
Kriteria inklusi
a. Sapi yang di ambil ususnya adalah sapi yang secara fisik sehat dengan taksiran berat daging antara 100 - 150 kg.
b. Usus yang di ambil adalah usus besar dan secara makroskopik tidak tampak kelainan.
Kriteria Ekslusi
a. Terlihat kelainan pada usus besar sapi yang akan di ambil untuk sampel.
Cara Kerja
Usus yang di pakai dalam penelitian ini adalah usus besar sapi yang di ambil dari sapi baru di potong. Usus di ambil sepanjang 60 cm segera dimasukan ke dalam plastik yang berisi NaCl fisiologis dan di simpan dalam termos es untuk di bawa ke Laboratorium Fisika. Jarak waktu pengambilan sampel sampai dilakukan penjahitan ± 1 jam.
Usus di potong menjadi dua bagian yang sama panjang masing-masingnya 30 cm. Satu bagian dimasukan ke kelompok A dan satu bagian lagi ke kelompok B. Pada kelompok A usus di potong menjadi dua bagian yang sama panjang kemudian di jahit satu lapis secara sero muskuler, continous dengan benang vicryl 4.0. Pada kelompok B usus juga di potong menjadi dua bagian yang sama panjang tapi di jahit secara connel dengan vicryl 4.0 dan di beri jahitan penguat dengan silk 3.0. Jahitan di buat l.k ½ cm dari pinggir luka dan masing-masingnya berjarak ½ cm sedangkan untuk jahitan penguat di buat dengan jarak masing–masingnya ½ cm. Benang disimpulkan secara triple throw knot dan benang di potong l.k ½ cm dari simpul. Di catat berapa lama waktu dan benang yang dibutuhkan untuk menjahit masing- masing kelompok.
Pada kedua kelompok masing-masing ujung ususnya dimasukan folley kateter no.14 F di ikat dengan benang silk no.0. Balon kateter di isi 3 cc dengan NaCl fisiologis. Kemudian dilakukan test dengan cara sebagai berikut :
a) Satu lobang folley kateter dihubungkan dengan mano meter air dan lobang satu lagi dihubungkan dengan slang infus yang telah berisi air + zat pewarna (Methylene Blue) dengan ketinggian 2 meter.
b) Usus tersebut kemudian dimasukkan ke dalam wadah yang di isi air jernih.
c) Letak usus sama tinggi dengan titik nol pada mano meter air.
d) Peningkatan tekanan intara luminal diberikan dengan memasukan air + zat pewarna tadi sampai terlihat adanya kebocoran.
e) Tekanan yang menyebabkan keluarnya cairan berwarna dari tempat anastomosis di catat sebagai tekanan penyebab kebocoran (Bursting Pressure).
Variabel.
1. Variabel bebas.
a. Teknik jahitan satu lapis.
b. Teknik jahitan dua lapis.
2. Variabel Random.
Berat badan sapi.
3. Variabel kendali : Jenis sapi.
4. Variabel tergantung
a. Kekuatan jahitan.
b. Lama waktu melakukan
anastomosis.
c. Banyaknya benang yang dibutuhkan dalam anastomosis.
Defenisi Operasional
a. Teknik jahitan anastomosis.
Teknik pertama adalah jahitan satu lapis. Jahitan dilakukan secara seromuskuler dengan menggunakan benang vicryl 4.0, continous tanpa jahitan penguat. Teknik kedua adalah jahitan dua lapis yaitu jahitan inversi seluruh tebal usus secara Connel dengan menggunakan benang vicryl 4.0 dan di beri jahitan penguat secara interupted memakai benang silk 3.0 dengan jarum round bodied. Jarak jahitan dari pinggir luka ± ½ cm dan jarak masing-masing jahitan ± ½ cm sedangkan jarak jahitan penguat masing–masingnya ± ½ cm. Benang di simpul secara triple throw knot dan di potong ± ½ cm dari simpul.
b. Kekuatan jahitan anastomosis.
Adalah kekuatan jahitan anastomosis terhadap peningkatan tekanan intra luminal yang di ukur dengan mano meter air, dengan melihat tekanan yang menyebabkan kebocoran pada anastomosis (Bursting Pressure).
c. Lama waktu anastomosis.
Adalah lama waktu yang diperlukan dalam melakukan anastomosis dengan satuan menit. Di nilai dengan menggunakan stop watch.
d. Banyaknya benang.
Adalah jumlah benang yang terpakai untuk anastomosis dan di ukur dengan centimeter. Jenis benang yang di pakai untuk anastomosis adalah benang vicryl 4.0 dengan jarum round bodied. Sedangkan untuk jahitan penguat di pakai benang silk 3.0 dengan jarum round bodied. Semuanya keluaran ethicon.
Analisa Data
Data di peroleh dalam bentuk numerik yang menggambarkan kekuatan jahitan usus yang di anastomosis terhadap peningkatan tekanan intra luminal, lama waktu melakukan anastomosis dan banyaknya benang yang dibutuhkan dalam anastomosis. Data disajikan dalam bentuk tabel dan di uji kemaknaan dengan metode t test.
Etika Penelitian
Setelah penelitian maka usus yang di pakai sebagai model percobaan dikuburkan.
HASIL
Tabel 1.Kekuatan jahitan satu lapis (A) dan jahitan dua lapis (B) pada anastomosis usus terhadap peningkatan tekanan intra luminal dalam satuan cm H20
No. Sampel A B
1 47,0 50,5
2 49,5 51,0
3 48,0 49,5
4 49,0 48,0
5 48,5 50,5
6 50,5 49,5
7 48,0 51,0
8 50,0 52,0
9 51,5 50,5
10 50,5 51,0
Rata-rata 49,25 50,35
Tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam kekuatan jahitan (t = 2,26 dan p=0,066) antara jahitan satu lapis (49,25 ± 1,40 cm H20) dan jahitan dua lapis (50,35 ± 1,11 cm H20).
Tabel 2.Lama waktu melakukan anastomosis pada jahitan satu lapis (A) dan jahitan dua lapis (B) dalam satuan menit
No. A B
1 19,10 29,20
2 21,02 31,04
3 20,05 29,12
4 18,32 30,08
5 18,54 28,54
6 19,12 28,58
7 19,08 30,02
8 20,02 30,08
9 21,04 28,48
10 20,06 30,04
Rata-rata 19,64 29,52
Rata–rata lamanya waktu yang dibutuhkan untuk melakukan anastomosis pada jahitan satu lapis adalah : 19,64 ± 1,15 menit dan pada jahitan dua lapis 29,52 ± 0,93 menit. Setelah di uji dengan metode t Test hasilnya sangat signifikan (t : 2,262 dan p = 0,000).
Tabel 3.Jumlah benang yang terpakai dalam melakukan anastomosis pada jahitan satu lapis (A) dan jahitan dua lapis (B) dalam satuan Cm
No A B
Vicryl 4.0 Vicryl 4.0 Silk 3.0
1 57,0 64,5 68,0
2 60,0 66,0 69,0
3 57,5 64,0 67,5
4 58,5 63,5 68,0
5 59,0 65,5 69,5
6 61,0 64,0 68,0
7 57,0 64,5 67,5
8 60,5 65,0 69,0
9 61,0 64,5 68,0
10 59,5 65,0 67,6
Rata 59,10 64,65 68,2
Pada jahitan satu lapis diperlukan benang vicryl 4.0 rata-rata 59,10 ± 1,56 Cm . Sedangkan pada jahitan dua lapis diperlukan benang vicryl 4.0 rata-rata 64,65 ± 0,75 cm di tambah dengan benang silk 3.0 rata-rata 68,2 ± 0,65 cm.
PEMBAHASAN
Secara garis besar ada dua parameter yang menentukan keberhasilan dalam melakukan anastomosis usus yaitu parameter mekanik seperti terjadinya peningkatan tekanan dalam lumen usus yang di anastomosis dan parameter biomekanik seperti pengaruh pembentukan kolagen.(9) Komplikasi yang sering terjadi adalah bocornya anastomosis 2%–18% dan 50% terjadi dini.(6)
Banyak faktor yang memegang peranan untuk keberhasilan kita dalam melakukan anastomosis usus tapi secara umum di bedakan faktor sistemik dan faktor lokal. Materi (benang) serta teknik jahitan yang kita gunakan merupakan salah satu faktor lokal yang mempengaruhi keberhasilan anastomosis. Dalam hal materi dan ukuran benang saat ini sudah dapat dilakukan standarisasi, sedangkan teknik jahitan mengalami perkembangan yang pesat. Bermacam – macam teknik jahitan yang dapat di pakai dalam melakukan anastomosis usus, di mana masing-masing peneliti melaporkan kelebihan teknik jahitannya. Teknik yang tidak baik dapat menyebabkan iskemia dan tension dari anastomosis yang pada akhirnya menyebabkan kebocoran. Di samping itu kebocoran anastomosis juga dapat terjadi akibat ketegangan jahitan oleh karena adanya peningkatan tekanan intra luminal.(2,3,12)
Ada banyak cara penjahitan pada anastomosis usus tetapi pada prinsipnya dibedakan berdasarkan pada kesinambungan benangnya (terputus -putus atau jelujur) dan pada posisi kedua ujung potongan usus yang akan di sambung (jahitan satu lapis atau jahitan dua lapis).(2,4,16)
Pada penelitian ini penulis mendapatkan rata–rata kekuatan jahitan anastomosis terhadap peningkatan tekanan intra luminal adalah 49,25 1,40 cm H2O untuk jahitan satu lapis dan 50,35 1,11cm H2O untuk jahitan dua lapis.
Walaupun rata – rata tekanan intra luminal yang menyebabkan kebocoran anastomosis pada jahitan dua lapis tampak lebih tinggi dibandingkan jahitan satu lapis tapi setelah di uji secara statistik dengan metode t Test tidak terdapat perbedaan yang bermakna (t = 2,262 dan p= 0,066).
Tekanan tersebut jauh lebih besar dari tekanan intra luminal ileum sewaktu di lewati oleh makanan yakni 30 cm H2O. Verhofstad yang di kutip Inggarwati dalam penelitiannya terhadap usus kelinci yang di anastomosis end to end mendapatkan Breaking Strength terendah adalah pada hari ketiga yaitu 41, 85 cm H2O.(1)
Jadi anastomosis usus yang dikerjakan dengan jahitan satu lapis mempunyai keamanan yang sama dengan jahitan dua lapis terhadap komplikasi dini yakni timbulnya kebocoran akibat peningkatan tekanan intra luminal. Jon M Burch pada penelitiannya mendapatkan komplikasi yang tidak berbeda antara jahitan satu lapis dibandingkan dengan jahitan dua lapis.(4)
Sedangkan Kitago dalam penelitiannya pada usus babi yang di jahit dua lapis mendapatkan tekanan intra luminal yang menyebabkan bocornya anastomosis pada usus halus adalah 86,1 19,5 mm Hg dan pada usus besar adalah 78,4 17,9 mmHg.(10)
Tingginya tekanan yang di dapat pada penelitian Kitago ini karena hanya melakukan insisi pada usus lk 3 cm dan di jahit dua lapis kemudian di beri peningkatan tekanan intra luminal. Penelitian ini juga dilakukan pada babi yang masih hidup.(10)
Lamanya waktu dalam melakukan anastomosis rata-rata untuk jahitan satu lapis penulis dapatkan 19,74 1,15 menit dan untuk jahitan dua lapis 29,82 0,93 menit. Terdapat perbedaan yang bermakna setelah di uji secara statistik (t=2,26 dan p=0,000). Terlihat bahwa jahitan dua lapis memerlukan waktu yang lebih lama. Jon M Burch pada penelitiannya mendapatkan lamanya waktu melakukan anastomosis usus manusia rata-rata untuk jahitan satu lapis adalah 20,8 menit dan jahitan dua lapis 30,7 menit.(4)
Pada jahitan dua lapis kita memberikan trauma yang lebih besar pada usus saat operasi, materi jahitan juga lebih banyak dan timbulnya inversi pada anastomosis. Hal ini menyebabkan kemungkinan terjadinya iskemik lebih besar dan respon inflamasi yang lebih banyak pada stadium penyembuhan awal. Inversi pada anastomosis dapat menimbulkan komplikasi stenosis, apalagi dilakukan pada usus yang mempunyai lumen lebih kecil. Di samping itu kerugian lain adalah kembalinya peristaltik usus setelah operasi lebih lama. Kesemuanya mengakibatkan masa rawat yang lebih lama. Jon M Burch mendapatkan rata-rata perawatan pasien yang dilakukan penjahitan satu lapis adalah 7,9 hari sedangkan yang dilakukan jahitan dua lapis adalah 9,9 hari.(4,20)
Jumlah benang vicryl 4.0 yang terpakai dalam jahitan satu lapis penulis dapatkan rata-rata 59,10 1,56 cm sedangkan untuk jahitan dua lapis diperlukan benang vicryl 4.0 adalah 64,65 0,75 cm, setelah di uji secara statistik terdapat perbedaan yang bermakna (t = 2,262 dan p= 0,000). Di samping itu untuk jahitan dua lapis juga diperlukan benang silk 3.0 rata-rata 68,2 0,65 cm.
Saat ini harga benang Vicryl 4.0 adalah Rp. 90.000,- dan benang silk 3.0 adalah sebesar Rp. 60.000,-. Jadi untuk jahitan satu lapis dibutuhkan biaya untuk benang saja sebesar Rp. 90.000,- dan untuk jahitan dua lapis dibutuhkan biaya benangnya sebesar Rp. 150.000,-
KESIMPULAN
1. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kekuatan jahitan satu lapis dan dua lapis pada anastomosis usus besar sapi terhadap peningkatan tekanan intra luminal.
2. Dibutuhkan waktu yang lebih lama dalam melakukan anastomosis usus pada jahitan dua lapis dibandingkan jahitan satu lapis. Pengujian secara statistik terdapat perbedaan yang bermakna.
3. Biaya yang diperlukan lebih besar untuk jahitan dua lapis di banding jahitan satu lapis.
KEPUSTAKAAN
1. Audah H, Maleachi A : Diet dini bertahap pada penderita pasca reseksi dan anastomosis ileum. Ropanasuri Vol.XXIX No.4 : 2001 : hal 6 – 9.
2. Ballantyne G.H : The eksperimental basis of intestinal suturing. Effect of surgical technic, inflamation and infection on enteric wound healing. Dis Colon Rectum.1984. Jan : 27 : p.67 – 71.
3. Brooks Dc, Zinner MJ : Surgery of the Small and Large Bowell in Maingot’s Abdominal Operation. Prentice Hall International Inc. USA. Tenth Ed. Vol II. 1997. Ch. 43 : 1309 – 1335.
4. Burch J.M , Francois R.J , Moore E.E, Walter. L : Single Layer Continous versus Two Layer Interupted Intestinal Anastomosis , a prospective randomised trial. Ann Surg Vol. 231, No. 6, 2000 p. 832 – 837.
5. Burkitt D.S, Donovan IA : Intra luminal pressure adjacent to left colonic anastomoses. Br. J. Surg : 77 : 1288, 1984.
6. Cohen .K, Degelmenn RF, Crossland MC ; Wound Care and Wound Healing in Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC ; Principles of Surgery 6th ed . Newyork . Mc. Graw Hill. 1994 : p.279 -296 .
7. Docherty JG, MC Gregor UR, Alcyol AM, Murray GD, Galloway DJ : Comparison of Manually Constructed and Stapler anastomosis in Colo Rectal Surgery : Ann. Surg.1995. February 221 : p. 176 – 184.
8. Dudley HA, Bailey H : Reseksi dan Anastomosis Usus dalam Ilmu Bedah Gawat Darurat. Ed XI. Gajah Mada University Press.1992. hal. 353 –359.
9. Hendriks T, Mastboom WJ : Healing of experimental intestinal anastomosis, parameter for repair. Dis Colon Rectum 1990 , oct ; 33 : p. 891- 901.
10. Kitago K MD , Brand M , Milson JW , Fazio VW : Intestinal laser welded anastomoses in a porcine model. Colo Rectal surg. Cleveland, Ohio, USA. 1992.
11. Kodner JI, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH ; Colon, Rectum and Anus in Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC ; Principles of Surgery 6th ed. Newyork. Mc. Graw Hill. 1994. p. 1192 - 1300.
12. Marijata, Wartatmo H : Pelatihan penyambungan usus di Laboratorium keterampilan ( Skill Lab) untuk PPDS I : Ilmu Bedah umum. Ropanasuri. Vol XXVI. No.1-2. 1998. Hal.47 – 51.
13. Murti B ; Penerapan Metode Statistik non Parametrik dalam ilmu-ilmu Kesehatan. Jakarta. Granedia. 1996.
14. Ramming KP MD ; Colon and Rectum in Sabiston Jr Da ed. Tex Book of Surgery 14 th ed. Philadelpia. WB Sauders. 1991.
15. Rosin RD ; Anastomosis in Baileys and Love’s Short Practice of Surgery ; 23nd ed, London. Chapman and hall 2000. p. 839 – 930.
16. Rout WR; Gastrointestinal Suturing in Zudima GD ; Surgery of the Alimentary Tract. WB Saunders Company. Philadelphia. Ch. 25 ; 1996 : p. 353 – 365.
17. Sasaki LS, Allaben RD, Colwala R, Mittal VK : Primary Repair of Colon Injury, A prospective Randomize Study. Journal of trauma ; 1996 ; p. 895 - 951.
18. Sauer JS, Roger DW, Hinshaw JR : Bursting presure of CO2 laser – welded rabbit ileum. Laser surg. 1996 : p. 106 - 109.
19. Schwartz SI : Intestinal Resection and Anastomosis in Maingot’s Abdominal Operation. Prentice Hall International Inc USA. Tenth Ed. Vol I. Ch 41 ; 1997 ; p. 933 – 949.
20. Thornton Frank J, Barbul A ; Healing in the Gastro Intestinal Tract ; Surgical Clinics of North America. Vol 77 No.3 : 1997 ; p. 549 –565.
21. Welton, Mark L . Varma, Madhulika G. Amerhauser, Andreas : Colon Rectum and Anus in Surgery Basic Science and Clinical Evidence. Springer, Newyork. Ch. 33 : 2000 ; p. 667 – 762
